ŽÁDOST
o platby poplatku za komunální odpad

formou inkasa z bankovního účtu

Termíny pro vyslání inkasa: 15. červen a 15. prosinec

Splatnost poplatku za komunální odpad je upravena § 4 Obecně závazné vyhlášky č. 2/2005 Sb. hl. m. Prahy, kterou se stanoví poplatek za komunální odpad.

Vlastník nebo disponent níže uvedeného bankovního účtu souhlasí s tím, aby z tohoto účtu byla inkasována částka ve prospěch účtu Hlavního města Praha vedeného u PPF banky a.s., číslo účtu: 090018-5157998/6000 za účelem platby poplatku za komunální odpad.

1 Identifikace plátce – vlastníka nemovitosti

1a Jméno / Název

Příjmení, Jméno / Název
RČ / IČ	Telefon +420

1b Trvalý pobyt / Sídlo

Ulice	Č.p. / Č.ev.	Č.o.
Obec – Část obce	PSČ	Stát

2 Identifikace registrace

2a Identifikátory

Identifikátor objednávky svozu komunálního odpadu*	Variabilní symbol

* Identifikátor je uveden na Prohlášení plátce poplatku pod zasilatelskou adresou jako čárový kód.

2b Údaje o nemovitosti

Ulice	Č.p. / Č.ev.	Č.o.
Obec – Část obce	PSČ	Stát	ČR

3 Identifikace bankovního účtu

3a Vlastník / Disponent

Příjmení, Jméno / Název
Datum narození / IČ	Telefon +420

3b Číslo účtu

-	/

4 Emailová adresa pro zasílání elektronického rozpisu poplatku

V ……………………………… Dne ……………………………… Podpis ……………………………………………………………